Rotablation von Engstellen der Herzkranzgefäße

Durch Alterungsprozesse und abhängig von unterschiedlichen Risikofaktoren kann es dazu kommen, dass in den Herzkranzgefäßen Einengungen auftreten. Kommt es dabei zur Einlagerung von viel Kalk in die Gefäßwand, wird eine Behandlung einfacher und risikoärmer, wenn der Kalk teilweise mit einem Mikrobohrer abgetragen wird.

Darstellung der Vorderwandarterie mit langstreckiger hochgradiger Engstelle

Was ist die Rotablation von Engstellen der Herzkranzgefäße?

Die Rotablation ist eine Erweiterung der PTCA. Während bei einer PTCA nur mit Ballons und oder Stents gearbeitet wird, verwendet die Rotablation zusätzlich einen druckluftbetriebenen Mikrobohrer, um Kalk im Gefäß abzutragen. Im Normalfall schließen sich an die Rotablation eine Ballondilatation und der Einbau eines oder mehrerer Stents an.

Welche Krankheitsbilder werden damit behandelt?

  • Koronare Herzkrankheit mit Angina pectoris
  • Koronare Herzkrankheit ohne Angina pectoris aber mit nachgewiesener Durchblutungsstörung

Historische Wurzeln und Entwicklung der Therapieform

Durchführung einer Ballondilatation um die Implantation von Stents vorzubereiten

Die erste Katheteruntersuchung des menschlichen Herzens wurde 1929 durch den deutschen Urologen Werner Forssmann in Eberswalde durchgeführt. Damals wie in den Folgejahren beschränkte sich die Katheterisierung zunächst auf die rechten Herzhöhle und das venöse System. Weiterentwicklungen der Technik erlaubten in den 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts auch den Zugang zu den linken Herzhöhlen. Mason Sones war 1959 der erste, dem es gelang, durch die Injektion von Kontrastmittel Herzkranzgefäße in einer Röntgenuntersuchung selektiv darzustellen.

In den folgenden Jahren wurden Herzkatheteruntersuchungen zunächst vorwiegend zu diagnostischen Zwecken durchgeführt. Andreas Grüntzig erkannte dann in den frühen 70er Jahren, dass Ballonkatheter für die Behandlung von Gefäßeinengungen verwendet werden könnten. Die Ballonkatheter konnten durch ihn verkleinert werden, so dass 1977 die erste Ballondilatation eines Herzkranzgefäßes im Kantonsspital Zürich durchgeführt werden konnte.

Zu einer Zeit, als Stents (s. dort) noch nicht verfügbar waren, war die Effektivität einer Ballonaufdehnung durch die elastischen Rückstellkräfte des Gefäßes begrenzt. Ahn und Mitarbeiter beschrieben als erste die Anwendung eines druckluftgetriebenen Mikrobohrers, um das Material abzutragen, aus dem die Engstelle aufgebaut ist.

Seit der Einführung von Stents, die eine kontrollierte Überdehnung des Gefäßes erlauben, spielen die elastischen Rückstellkräfte des Gefäßes als Ursache einer fortbestehenden Einengung keine Rolle mehr. Die Rotablation wird heutzutage verwendet für die Behandlung stark verkalkter Gefäße, wenn nur eine Draht-, nicht aber eine Ballonpassage möglich ist, oder wenn ein Ballon auch mit hohem Druck nicht entfaltet werden kann.

Was wird bei der Therapieform gemacht und was bewirkt es?

Passage der Engstellen mit dem Mikrobohrkopf

Eine PTCA wird durchgeführt, um eine Engstelle an Herzkranzgefäßen zu behandeln und dadurch Angina pectoris unter Belastung zu vermindern.

Wenn sich unter Durchleuchtung eine starke Verkalkung des Gefäßes zeigt, oder wenn nur ein Draht, nicht aber ein Ballon in die Engstelle vorgebracht werden kann, erlaubt die Rotablation eine leichtere Behandlung oder ermöglicht erst die Behandlung.

Bei dem Verfahren wird durch Standardverfahren (s. PTCA) ein Zugang zu dem Herzkranzgefäß erreicht. Ein spezieller Führungsdraht für den Bohrkopf wird über die Engstelle vorgebracht. Nach einem Probelauf außerhalb des Körpers wird der druckluftgetriebene Bohrkopf über den Führungskatheter bis zur Engstelle vorgebracht. Mit einer Umdrehungszahl von 140.000-160.000 U/min wird der Bohrer durch die Engstelle geführt. Dabei werden Kalk und das übrige Material der Engstelle so weit zerkleinert, dass sie ohne Hindernis die Gefäße passieren können und vom Körper aufgenommen werden.

Nachdem der Bohrkopf zurückgezogen worden ist, wird die verbliebene Engstelle mit einem Ballon wie bei einer Standard-PTCA gedehnt. Dann werden im Regelfall beschichtete Stents (s. dort) verwendet, um eine dauerhaft erfolgreiche Behandlung zu erreichen. Um sicher zu sein, dass die Stents komplett entfaltet sind, wird in vielen Fällen eine Aufdehnung mit besonders harten Hochdruckballons angeschlossen.

Dadurch, dass mit dem Bohrkopf Kalk abgetragen wird, kann der Untersucher vermeiden, dass ein Stent sich im Kalk verhakt und nicht in den Zielbereich vorgebracht werden kann.

Das Verfahren ist nicht geeignet, wenn durch eine Ballonaufdehnung Einrisse in der Gefäßwand entstanden sind, wenn Blutgerinnsel im Gefäß nachweisbar sind, oder wenn das Gefäß einen stark geschlängelten Verlauf hat. Weil einem Herzinfarkt Blutgerinnsel im Gefäß vorhanden sind, ist das Verfahren im Regelfall nicht für die Akutbehandlung von Patienten mit Herzinfarkt geeignet.

Therapieschritte bei einer Rotablation von Engstellen der Herzkranzgefäße

Endergebnis mit Stents
  • Nach einer örtlichen Betäubung wird eine Arterie mit einer Nadel punktiert.
  • Über einen Führungsdraht wird eine Schleuse in die Arterie eingeführt.
  • Ein Katheter wird bis zum Herzkranzgefäß vorgebracht.
  • Die Engstelle des Herzkranzgefäßes wird mit einem Führungsdraht passiert.
  • Mit dem Bohrkopf wird Material abgetragen.
  • Über den Führungsdraht werden Ballon und/oder Stent in die Engstelle vorgebracht.
  • Ballon und/oder Stent werden entfaltet.
  • Ballon und Katheter werden entfernt, die Punktionsstelle mit Druckverband oder Nahtsystem verschlossen.
  • Im Regelfall wird der Patient für 48h nachüberwacht.

Quellen

  • Peterson KL, Nicod P (Hrsg.) Cardiac Catheterization. Methods, Diagnosis, and Therapy. 1st ed. Saunders. Philadelphia, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. 1997.
  • Topol EJ: Textbook of Interventional Cardiology. 5th ed. Saunders, Elsevier. Philadelphia 2008.
  • Krakau I: Das Herzkatheterbuch. Thieme Stuttgart, New York 1999.
  • Ahn SS, Auth D, Marcus DR, Moore WS. J Vasc Surg. 1988;7(2):292-300
 
 
 
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