Elektrotherapie der Herzinsuffizienz

Was ist die Elektrotherapie der Herzinsuffizienz?

Zu der Elektrotherapie der Herzinsuffizienz zählen vor allem:

• Cardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
• Cardiale Kontraktionsmodulation (CCM)
• Vagusstimulation

Im Immanuel Herzzentrum Brandenburg in Bernau ist die Elektrotherapie der Herzinsuffizienz seit Jahren ein wesentlicher Behandlungsschwerpunkt. Es besteht eine langjährig hohe Erfahrung und Expertise in diesen relativ neuen Behandlungsformen, die für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oft deutliche Verbesserungen der Beschwerden ermöglichen und damit die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessern. Insbesondere für die Cardiale Resynchronisationstherapie ist zudem eine Verbesserung der Überlebensprognose in vielen Studien belegt.

Cardiale Resynchronisationstherapie

Nach ihrer Erstbeschreibung Ende der 90er Jahre hat die als „Cardiale Resynchronisationstherapie“ bezeichnete Stimulationsform inzwischen einen festen Stellenwert in der Therapie ausgewählter Patienten mit schwerer systolischer Herzschwäche erhalten.

Anfänglich wurde diese Behandlungsform vornehmlich für schwer herzinsuffiziente Patienten nach Klassifikation der New York Heart Association (NYHA-Stadium III und IV) mit einem ausgeprägten Linksschenkelblock und einer hochgradig eingeschränkten Funktion der linken Herzkammer, der sogenannten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF < 35%) eingesetzt.

In den letzten Jahren hat sich mit zunehmender Akzeptanz und größer werdender Erfahrung mit dieser komplexen Therapieform die Indikation zur Cardialen Resynchronisationstherapie kontinuierlich erweitert. So ist in den Leitlinien aufgrund der Studienergebnisse eine CRT-Therapie jetzt auch bei wenig symptomatischen Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und breitem Kammerkomplex (QRS-Komplex) für die NYHA Klasse II, EF <35%, QRS>150ms bei Sinusrhythmus und optimaler Medikation indiziert (vgl. Focused update-device therapy in heart failure 2010).

In den erst im Jahr 2012 kürzlich veröffentlichten neuen Leitlinien zur Behandlung der akuten chronischen Herzinsuffizienz ist die Indikation nochmals weiter gefasst. Es besteht jetzt auch eine gesichert CRT-Indikation bei wenig symptomatischen Patienten mit einem schmaleren QRS-Komplex im EKG ≥ 130 ms und NYHA-Stadium II.

Zusammengefasst kann man festhalten, dass jeder Patient mit einer EF <35%, Sinusrhythmus und einer QRS-Breite von mindestens 150ms ein CRT-System benötigt, egal in welchem NYHA-Stadium er sich gerade befindet. Er wird immer profitieren.

Hat er eine QRS-Breite zwischen 120 und 150ms und ist er hochsymptomatisch (mind. NYHA III), kann man den Leitlinien folgen und ein CRT-System implantieren, sollte aber Zweifel bezüglich eines klinischen Erfolges haben. In dieser Gruppe sind sicher zusätzliche Informationen wie MRT (Narbe? Ischämie?) oder Echokardiographie hilfreich, um Erfolgsaussichten der CRT-Therapie vorher abschätzen zu können. Ähnliches gilt bei Patienten im NYHA-Stadium II, bei denen die CRT-Indikation bis zu einer QRS-Breite von 130ms in den neuen Leitlinien ausgeweitet worden ist.

Die CRT-Therapie ist ein wesentlicher Behandlungsschwerpunkt in der Abteilung für Kardiologie im Immanuel Herzzentrum Brandenburg in Bernau. Chefarzt PD Dr. Butter ist einer der Pioniere dieser modernen Therapieform in Deutschland. Er ist als Ausbilder und Kursleiter für diese Therapieform regelmäßig deutschlandweit tätig.

Jährlich werden etwa 100 CRT-Systeme im Immanuel Herzzentrum Brandenburg in Bernau implantiert. Hierbei werden alle modernen Technologiefortschritte in der Implantationstechnik eingesetzt, die die Implantation von CRT-Systemen in den letzten Jahren deutlich verbessert und vereinfacht haben.

Cardiale Contraktionsmodulation

Die Cardiale Contraktionsmodulation (CCM) bietet eine neue Option, die durch eine elektrische Stimulation ausgeübt wird, aber durch die Impulsabgabe in der absoluten Refraktärphase des Aktionspotentials keine vorzeitige Erregung eines bestimmten Myokardareals verursacht, weshalb ihr Effekt unabhängig von Asynchronie und QRS-Breite ist. CCM erfolgt durch die Abgabe einer im Vergleich zu einem konventionellen Schrittmacherstimulus etwa 100 Mal höheren Energie in der absoluten Refraktärphase des Aktionspotentials. Sie führt zu einer in Studien nachgewiesenen symptomatischen Verbesserung der Belastbarkeit und damit der Lebensqualität von schwer herzinsuffizienten Patienten.

CCM ergänzt somit die Palette elektrischer Therapieverfahren zur Behandlung der schweren Herzinsuffizienz bei Patienten, die über einen Sinusrhythmus verfügen und keine CRT-Kandidaten sind oder nicht von CRT profitiert haben. Sie hat in verschiedenen experimentellen und klinischen Studien einen anhaltenden kontraktionssteigernden Effekt und symptomverbessernden Effekt bei herzinsuffizienten Patienten gezeigt.

Die Implantation des OPTIMIZER III-®-Systems erfolgt in Lokalanästhesie ähnlich wie bei einem Herzschrittmacher. Es werden insgesamt 3 Elektroden implantiert (2 Elektroden im Ventrikel, eine Elektrode im Vorhof).

CCM kann auch additiv zu CRT eingesetzt werden, insbesondere auch bei Patienten, die letztlich nicht oder nicht mehr von CRT profitieren. sog. klinischen CRT-Nonrespondern. Neben der Tatsache, dass dann beiderseits ein infraclavikuläres Implantat vorhanden ist, ist nach bisherigen Erfahrungen weder die Implantation als technisch problematisch anzusehen noch gibt es bei kritischer gründlicher Programmierung beider Geräte nachteilige Interaktionen. Die Mehrzahl der CCM Kandidaten ist ohnehin aus primär- oder sekundärprophylaktischer Indikation mit einem ICD zu versorgen. Wieder auftretende und länger anhaltende supraventrikuläre Tachykardien, gehäufte ventrikuläre Extrasystolen, anhaltende Bigemini sowie höhergradige ventrikuläre Herzrhythmusstörungen blockieren die CCM-Therapie.

Im Gegensatz zu allen anderen momentan verfügbaren stimulierenden Implantaten ist der OPTIMIZER-III-®- wiederaufladbar. Die Patienten laden nach entsprechender Einweisung das OPTIMIZER-III-®-System ein – bis zweimal die Woche zu Hause selbst. Der Patient erhält über seine häusliche einfache Geräteabfrage Informationen zum Ladezustand und der Gerätefunktion. Der Ladevorgang dauert etwa 90 Minuten und kann keine Geräteumprogrammierung verursachen.

Vagusstimulation

Die elektrische Stimulation des Vagusnerven wird derzeit in klinischen Studien überprüft, da eine gesteigerte sympathische und reduzierte vagale Aktivität mit einer erhöhten Mortalität sowohl bei Patienten nach Myokardinfarkt wie auch bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz assoziiert ist.

Eine autonome Dysregulation mit erhöhter Sympathikus- und reduzierter Parasympathikusaktivität ist charakteristischer Bestandteil der Herzinsuffizienz und verbunden mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität sowohl bei Patienten mit stattgehabtem Myokardinfarkt wie auch bei Herzinsuffizienz. Nachdem sich eine medikamentöse sympathikolytische Therapie (β-Blocker) bei Herzinsuffizienz als Prognose verbessernd erwiesen hat, besteht die Überlegung, ob zusätzlich zu dieser Therapie anderweitige Interventionen zum Ausgleich der sympathikovagalen Dysbalance mit Aktivierung des Parasymphaticus bei Herzinsuffizienz hilfreich sein können.

Die Stimulation des Vagusnerven erscheint hierbei als logisches Konzept und hat sowohl experimentelle Daten als auch erste Ergebnisse aus klinischen Studien vorgelegt. Derzeit erfolgt die Erprobung in größeren klinischen Studien.