Aorten-Prothese

Was ist eine Aorten-Prothese?

Die Hauptschlagader (Aorta) verteilt das vom Herzen in den Körperkreislauf gepumpte Blut auf alle Organe und stellt somit eine entscheidende Versorgungsautobahn des menschlichen Körpers dar (Abb. 1). Falls eine erhebliche Erweiterung der Hauptschlagader (Aneurysma) festgestellt wird, besteht Handlungsbedarf. Auch wenn keine Beschwerden vorliegen, so droht ab einem Querdurchmesser der Hauptschlagader von über 5 – 6 cm eine innere Zerreißung (Dissektion) oder gar ein kompletter Riss (Ruptur). In einem solchen Fall ist die Situation hochgradig lebensbedrohlich. Es ist daher von großer Bedeutung, ein solches Aneurysma frühzeitig zu erkennen und geplant zu beseitigen. Die Risiken für einen solchen geplanten Eingriff sind deutlich geringer als ein Eingriff unter Notfallbedingungen.

Die Operation eines Aneurysmas erfolgt durch einen Ersatz des betroffenen Abschnitts mit einem künstlichen Geweberohr (Prothese). Dies kann konventionell chirurgisch oder auch mit einer sogenannten Endovaskularprothese geschehen, die über einen Katheter eingebracht wird. Damit ist die Ruptur oder Dissektionsgefahr in diesem Bereich gebannt. In einzelnen Fällen kann eine mittelgradige Erweiterung auch mit der sehr einfachen Operation einer sogenannten Ummantelung behandelt werden. Solch ein Verfahren kann z. B. im Rahmen eines Herzklappenersatzes mit begleitendem Aneurysma der Hauptschlagader durchgeführt werden.

Bis hinunter zu den Abgängen der Nierenschlagadern werden Operationen an der Hauptschlagader mit der Herz-Lungen-Maschine vorgenommen. Wenn die das Gehirn versorgenden Schlagadern aus dem betroffenen Teil der Hauptschlagader entspringen und somit nach Ersatz des Abschnittes mit einer Prothese dort wieder eingenäht werden müssen, wird eine Gesamtkühlung des Körpers an der Herz-Lungen-Maschine vorgenommen, um den Körper quasi in Winterschlaf zu versetzen und somit gefahrlos an den Gehirnarterien arbeiten zu können. Bei diesen schwierigen Eingriffen muss der Chirurg die Operationstaktik speziell auf die individuelle Situation abstimmen.

Bei einem Aneurysma der aufsteigenden Schlagader (Aorta ascendens) kann ein isolierter Ersatz erfolgen (Abb. 2). Der Eingriff ist relativ risikoarm.

Bei einem Aneurysma der Aorta ascendens und des Aortenbogens erfolgt eine Ersatz beider Abschnitte. Der Ersatz des Bogenabschnitts erfolgt im tief hypothermen Kreislaufstillstand zum Schutz des Gehirns. Sind die supraaortalen Arterien mit betroffen, können diese isoliert angeschlossen werden. Die Risiken für diesen Eingriff sind höher als bei einem isolierten Ersatz der Aorta ascendens (Abb. 3, Abb. 4).

Mit welchen Methoden können Aorten-Prothesen implantiert werden?

Für die Behandlung von Erkrankungen der Hauptschlagader bestehen im Allgemeinen zwei Möglichkeiten. Entweder kommen gefäßchirurgische Eingriffe oder Gefäßeingriffe per Katheter zur Anwendung.

Gefäßchirurgische Operation

Mit einer gefäßchirurgischen Operation werden vor allem die Aussackungen an den herznahen Abschnitten der Aorta im Brustraum (aufsteigender Teil und Aortenbogen) behandelt.

Bei einer nur mäßigen Gefäßaussackung ist hierbei mitunter eine sehr einfache Operation, eine sogenannte Ummantelung, ausreichend. Sie kann z.B. im Rahmen eines Herzklappenersatzes als Begleitmaßnahme durchgeführt werden.

In der Regel ist es jedoch erforderlich, den verschlissenen Gefäßteil mit einer Prothese, einem künstlichen Geweberohr, zu ersetzen. Da dabei der natürliche Kreislauf unterbrochen werden muss, kommt als Überbrückung eine Herz-Lungen-Maschine zum Einsatz. Sie saugt Blut aus den Hohlvenen des Körpers über ein Schlauchsystem an, sättigt es mit Sauerstoff und pumpt es wieder in den Kreislauf zurück.

Wenn Abschnitte der Aorta ersetzt werden müssen, aus denen die Schlagadern für das Gehirn entspringen, wird das Blut in der Herz-Lungen-Maschine zudem auf 18 Grad gekühlt. Auf diese Weise verlangsamt sich der Stoffwechsel im Körper wie in einer Art Winterschlaf – auch das Gehirn ist dann unempfindlich gegenüber einem zeitweiligen Durchblutungsstopp.

Gefäßeingriff per Katheter

Gefäßeingriffe per Katheter eignen sich bei bestimmten Aneurysmen in der Brust sowie insbesondere bei Aussackungen der Aorta im Bauchraum. Gegenüber einer Operation sind die Katheter-Interventionen deutlich weniger belastend.
Dabei punktiert der Arzt ein Blutgefäß in der Leiste und schiebt eine spezielle Gefäßprothese („endovaskulärer Stent“) bis an die Stelle des Aneurysmas. Die Prothese besteht aus einem mit Kunststoff überzogenen röhrenartigen Metallgitter. Damit lässt sich das Gefäß quasi von innen schienen und das Aneurysma überbrücken.

Eine Erweiterung des Eingriffs mit zusätzlichem Aortenklappenersatz ist häufig notwendig. Zum einen kann die Klappe selbst erkrankt sein, zum anderen kann das Aneurysma bis zur Klappenbasis reichen und bedarf dann auch des Ersatzes (Abb. 5).

Ein Ersatz der Aortenklappe, der Aorta ascendens, des Aortenbogens und der thorakalen Aorta kann heutzutage mit einem eleganten Verfahren vorgenommen werden. Hierzu werden der Bogenabschnitt und die thorakale Aorta mit einer sogenannten Hybridprothese versorgt. Diese besteht aus einem konventionellen Bogenteil, der chirurgisch eingenäht wird, während der periphere Abschnitt wie eine Endovaskularprothese mit Draht armiert ist und lediglich in das Aneurysma hineingesteckt sowie dann entfaltet wird. Mit diesem Verfahren ist eine erhebliche Reduktion der ansonsten hohen Risiken möglich (Abb. 6).

An solch eine Hybridprothese kann mit Kathetertechnik über die Leistenschlagader eine weitere Endovaskularprothese angedockt werden. Zur Ausschaltung des Aneurysmas sind diese mit dichtem Prothesengewebe ummantelt. Das heißt aber auch, dass lebenswichtige Arterienabgänge zu Leber, Magen, Darm, und Nieren freigehalten werden müssen. Für die Abgänge des Oberbauchs (Truncus coeliacus, A. mesenterica sup.) wird dies über eine Fensterung der Gewebeauskleidung erreicht. Bei den Nierenarterien kommen isolierte Platzhalter (Stents) zum Einsatz. Somit ist die Perfusion der entsprechenden Gefäße sichergestellt, das Aneurysma aber dennoch ausgeschaltet (Abb. 7).

Ein isoliertes Aneurysma der thorakalen Aorta kann mit einer einzelnen Endovaskularprothese in Kathetertechnik versorgt werden. Der Patient benötigt also keine aufwändige, offene Operation. Die Verankerung des Rohres muss allerdings zumeist in Bereichen erfolgen, in denen wichtige Blutgefäße abgehen, deren Durchblutung gewährleistet werden muss (A. carotis, A subclavia, T. coeliacus, A. mesenterica sup.). Um dies sicherzustellen, weisen diese Prothesen an ihren Enden keine Gewebearmierung auf (Bare Springs). Die Bare Springs sichern die dauerhafte Verankerung, während durch die Maschen hindurch das Blut in die entsprechenden Abgänge fließen kann und das Aneurysma durch den Gewebe-armierten Teil ausgeschaltet wird (Abb. 8). Die Risiken für den Patienten sind um ein Vielfaches geringer als bei einer konventionellen, offenen, chirurgischen Versorgung dieses Gefäßabschnittes.

Auch hier kann eine Endovaskularprothese für den unteren Abschnitt mit entsprechenden Fensterungen beziehungsweise Stents angedockt werden (Abb. 9).

Der Ersatz der Bauchschlagader (A. abdominalis) unterhalb der Nierenarterien wird heutzutage im Normalfall ebenfalls mit einer Endovaskularprothese in Kathetertechnik versorgt. Die Besonderheit ist, dass die über die rechte Leiste eingebrachte Prothese eine Öffnung aufweist, in die dann eine kleinere Prothese von links eingeschoben und verankert wird, um ein Y herzustellen, welches die Durchblutung des Beckens und beider Beine über die Iliakalarterien sicherstellt (Abb. 10, Mitte).

Alternativ kann ein isolierter, konventioneller, chirurgischer Ersatz der Bauchaorta durchgeführt werden, wenn eine Endovaskularprothese nicht eingebracht werden kann. Die Risiken für den Patienten sind dann höher, als bei der Kathetertechnik (Abb. 10, links). Auch können sowohl die Bauchaorta als auch die Iliakalarterien mit einer sogenannten Y-Prothese, also einer vorgefertigten zweiarmigen Prothese konventionell, offen, chirurgisch versorgt werden (Abb. 10, rechts).

Während Eingriffe an der Aorta ascendens und am Aortenbogen gegenwärtig fast immer nur über den konventionellen, chirurgischen Weg beschritten werden können und somit die Therapie der 1. Wahl darstellen, haben die katheter-geführten Endovaskularprothesen die Gefahren konventioneller Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta erheblich mindern können und stellen in diesen Gefäßabschnitten die Therapie der 1. Wahl dar. Die Therapie des Aortenaneurysmas stellt hohe Anforderungen an Technik und Taktik sowie Erfahrung des Chirurgen und kann nur an einem speziell dafür ausgewiesenen Zentrum zusammen mit dem kardiologischen Partner erfolgen.