Mitralklappenrekonstruktion
Bei diesem Eingriff handelt es sich um eine Wiederherstellung der Ventilfunktion mit Erhalt der Mitralklappe. Im Gegensatz zu einem vollständigen Ersatz der Klappe ist eine Folgebehandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten hierbei unnötig.
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Mitralklappenrekonstruktion
Eingriffe an der Mitralklappe haben in den letzten 12 Jahren deutlich zugenommen. Der Anteil an Klappenrekonstruktionen, also Wiederherstellung der Ventilfunktion mit Erhalt der Klappe ist seither überproportional gestiegen und überwiegt seit drei Jahren gegenüber dem Ersatz. Zunehmend werden isolierte Mitralklappenfehler auch minimal-invasiv versorgt.
Der Vorteil liegt auf der Hand: Eine erfolgreiche Reparatur stellt die natürliche Ventilfunktion ohne dass gerinnungshemmende Medikamente, wie Marcumar™ oder Falithrom™ genommen werden müssen.
Die erfolgreiche Reparatur der Ventilfunktion der Mitralklappe setzt eine subtile Kenntnis der verschiedenen Komponenten der Mitralklappe voraus.
Die Mitralklappe besteht aus 4 funktionellen Komponenten
- Die beiden Segel (Sie haben Ähnlichkeit mit der Kopfbedeckung eines Bischofs, der Mitra)
- Die Aufhängung der Segel im Klappenring
- Die Sehnenfäden
- Die Papillarmuskeln.
Nur das optimale Zusammenspiel der vier Komponenten gewährleistet eine regelrechte Öffnung und Schluss der Mitralklappe.
Eine Reparatur ist nur möglich, wenn der Ring, die Klappensegel, die Sehnenfäden und die Papillarmuskeln keine schweren Gewebeveränderungen z.B. durch Kalk oder durch starke Verdickungen aufweisen. Typischerweise sind somit nur krankhafte Erweiterungen des Klappenapparates, die zu einer Schlussunfähigkeit (Insuffizienz) führen, rekonstruierbar.
Jede einzelne krankhafte Veränderung dieser Komponenten führt bereits zu einer Störung des Klappenschlusses. Es können aber auch mehre Komponenten betroffen sein. Eine Fülle von Verfahren kann angewandt werden, um die Funktion der einzelnen Komponenten wiederherzustellen.
Ringstabilisierung/plastik
Der Ring kann mit geeigneten, vorgeformten Ringen aus künstlichen Materialien stabilisiert und in Form gehalten werden.
Segelrekonstruktion
Die Segel können gerafft, verkleinert oder vergrößert werden.
Sehnenfadenersatz/transposition
Die Sehnenfäden können gerafft, umgesetzt, verlängert oder durch künstliche Sehnenfäden ersetzt/ergänzt werden.
Papillarmuskelkürzung/transposition
Die Papillarmuskeln können gekürzt oder umgesetzt werden. Die Muskelfunktion der Paillarmuskeln, die in etwa mit dem aktiven Armzug des Fallschirmspringers an den Seilen des Fallschirms verglichen werden kann, kann jedoch nicht wiederhergestellt werden.
Eine Rekonstruktion kann im Idealfall ein Ergebnis nahe an der natürlichen Funktion erzielen, auch wenn verschiedene Klappenanteile stark betroffen sind. Eine vollständige Wiederherstellung der natürlichen Funktion gelingt hingegen nur bei sehr umschriebenen, geringen Veränderungen.
Durch die Diagnostik vor der Operation mit Herzkatheter und Echokardiographie kann einigermaßen genau abgeschätzt werden, ob eine Rekonstruktion möglich ist. Trotzdem ist die letztgültige Entscheidung nur im Operationssaal selbst zu treffen, wenn der Chirurg die Klappe in Augenschein nimmt und Funktionstests der einzelnen Komponenten durchführt. Nur ein ganz erfahrener Chirurg wird einen solchen Eingriff durchführen und während des Eingriffs abschätzen, ob die Ventilfunktion durch eine Reparatur ausreichend wiederhergestellt werden kann. Nur dann ist eine Klappenreparatur wirklich sinnvoll und segensreich. Ist dies nicht gewährleistet, so ist der Klappenersatz die sicherere Alternative.
All diese Verfahren können miteinander kombiniert werden, um letztlich eine stabile und gute Wiederherstellung der Ventilfunktion zu erreichen.
Die Methoden im Einzelnen
Ringstabilisierung mit Annuloplastie-Ring
Eine Fülle verschiedener Ringe wird von den Herstellern angeboten. Starre, halbflexible und flexible Ringe, geschlossene, halbgeschlossene oder offene Ringe. Auch die Materialien unterscheiden sich. Allen aber ist gemein, dass sie aus nichtauflösendem Material bestehen, also einwachsen müssen. D.h. aber auch, dass obschon die natürliche Klappe funktionell erhalten bleibt, da ja die patienteneigenen Segel erhalten bleiben, trotzdem aber dauerhaft künstliches Material im Körper verbleibt. Dies stellt jedoch kein Problem dar, wenn der Patient darauf achtet, bei Entzündungen, bei denen die Gefahr besteht, dass Bakterien in die Blutbahn gelangen können, Antibiotika einzunehmen (sogenannte Endokarditisprophylaxe).
Segelrekonstruktion
Sehnenfaden- und Papillarmuskelkorrektur
Eine sehr typische Versorgung ist die Korrektur des hinteren (posterioren) Segels mit quadrangulärer Resektion und die Stabilisierung des Klappenringes mit einem künstlichen Ring.
Überlebenschancen
Die Langzeitergebnisse sind überwiegend gut. Nach 10 Jahren leben noch über 70% der Patienten (Blaue Kurve).
Reoperationsrate
Die Notwendigkeit einer erneuten Operation hängt nicht nur von der Qualität der Versorgung sondern auch vom Grad der Schädigung und der betroffenen Segel ab. Insbesondere Rekonstruktionen des posterioren Segels weisen exzellente Langzeitergebnisse auf. Noch nach 20 Jahren funktioniert die rekonstruierte Klappe bei über 90% der Patienten einwandfrei (Rote Kurve).
MIC-Mitralklappenchirurgie
Eingriffe an der Mitralklappe können auch minimal-invasiv vorgenommen werden. Allerdings ist auch hier der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine notwendig, die über die Leistengefäße installiert wird. Der Zugang zum Zeren erfolgt dann über eine kleine Brustkorberöffnung auf der rechten Seite. Das Verfahren kommt nur bei isolierten Mitralklappenfehlern infrage, da andere Regionen am Herzen nicht erreicht werden können. Rekonstruktionen oder auch der Ersatz sind genauso möglich, wie beim offenen Verfahren. Bei Verwachsungen im Brustkorb nach Operationen oder auch Bestrahlung kann diese Verfahren nicht zur Anwendung gebracht werden. Eine zunehmende Zahl von Patienten mit isoliertem Mitralklappenfehler wird allerdings mittlerweile in Deutschland schon minimal-invasiv versorgt.
