PTCA mit medikamentenbeschichtetem Stent

Was ist eine PTCA mit medikamentenbeschichtetem Stent?

Stents werden im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung eingebaut, wenn Engstellen der Herzkranzgefäße behandelt werden sollen. Gegenüber einer einfachen Ballonaufdehnung ist das Risiko einer erneuten Einengung im Bereich des behandelten Gefäßabschnittes durch die Stentimplantation reduziert. Neben unbeschichteten Stents gibt es auch Stents, auf die ein Medikament aufgetragen ist, durch das die erneute Einengung im Bereich des behandelten Segments wesentlich seltener auftritt.

Historische Wurzeln und Entwicklung der Therapieform

Stents wurden im Rahmen der Fortentwicklung von Ballondilatationen erfunden um Abhilfe für zwei mögliche Probleme zu schaffen, die im Rahmen oder in der Folge einer einfachen Ballondilatation auftreten können.

Durch die Aufdehnung mit Ballons in der Engstelle eines Gefäßes kommt es im Regelfall zu Einrissen in der Gefäßwand. Diese durchsetzen nicht die gesamte Gefäßwand, sondern sind im Regelfall auf die inneren Gefäßschichten beschränkt. Trotzdem kann es nach einer Ballondilatation zu einer teilweisen Ablösung innerer Gefäßschichten kommen, die in der Folge das Gefäß teilweise oder vollständig verlegen können. Vor der Entwicklung von Stents machten solche größeren Einrisse in der Gefäßwand oft eine notfallmäßige Bypassoperation erforderlich. Seitdem Stents verfügbar sind, kann durch den Einbau eines Stents die Gefäßwand von innen geschient werden, der Blutfluss ist wieder regelrecht und die notfallmäßige Operation kann vermieden werden.

Ein anderes typisches Problem einer Ballondilatation betrifft die erneute Einengung des Gefäßes im Bereich einer mit dem Ballon behandelten Engstelle. Dies hängt damit zusammen, dass in einem erkrankten Gefäßsegment durch den Ballon eine Gefäßverletzung erzeugt wird, die in der Folge überschießend abheilen kann und auf diese Weise zu einer erneuten Einengung im behandelten Bereich führt. Die Einführung von Stents hat dieses Problem reduziert. Werden aber nicht medikamentenbeschichtete Stents verwendet, kommt es in Abhängigkeit von den Eigenschaften der Engstelle (Länge der Läsion, Gefäßdiameter, Kalk) zu einer erneuten Einengung bei bis zu einem Drittel der behandelten Gefäßsegmente. In der Untergruppe der Patienten mit Zuckerkrankheit treten erneute Einengung sogar deutlich häufiger auf, so dass nach einer Lösung für dieses Problem gesucht wurde.

So konnten Sollot und Mitarbeiter in einem Tiermodell zeigen, dass Paclitaxel, eine in der Chemotherapie verwendete Substanz, eine erneute Einengung nach Ballonaufdehnung im Tiermodell verhindern kann. Gallo und Mitarbeiter konnten ähnliche Effekte für Rapamycin zeigen, eine Substanz, die das Wachstum der Zelle reguliert. Beide Substanzen oder ihre Abkömmlinge wurden in der Folgezeit in großen klinischen Studien auf ihren Effekt bei der katheterbasierten Behandlung der koronaren Herzkrankheit überprüft. Es zeigte sich, dass die Häufigkeit der erneuten Einengung durch die Verwendung dieser Stents in den einstelligen Prozentbereich vermindert werden konnte.

Probleme, die mit der Behandlungsmethode assoziiert sind, sind das verzögerte Einheilen des Stents mit der erforderlichen langen Hemmung der Plättchenfunktion und das Risiko einer späten Stentthrombose. Veränderungen des Stentdesigns haben aber beide Phänomene weniger häufig werden lassen.

Welche Krankheitsbilder werden damit behandelt?

• Koronare Herzkrankheit mit Angina pectoris
• Koronare Herzkrankheit ohne Angina pectoris aber mit nachgewiesener Durchblutungsstörung
• Akuter Herzinfarkt
• Subakuter Herzinfarkt

Was wird bei der Therapieform gemacht und was bewirkt es?

Eine PTCA wird durchgeführt, um eine Engstelle an Herzkranzgefäßen zu behandeln und dadurch Angina pectoris unter Belastung zu vermindern.

Da eine Engstelle ab einem Ausmaß von etwa 75% den Blutfluss unter körperlicher Belastung behindert, kommt es bei Menschen mit Engstellen an den Herzkranzgefäßen unter Belastung zu einer Minderversorgung des Herzens mit Sauerstoff. Diese Minderversorgung äußert sich bei den meisten Patienten in Brustenge unter Belastung, der sogenannten Angina pectoris. Bei Patienten mit Diabetes mellitus können solche Beschwerden trotz einer nachweisbaren Durchblutungsstörung ausbleiben, das kann die Folge einer bei Diabetikern nachweisbaren Nervenschädigung sein.

Dadurch, dass die Engstelle mit Ballons und/oder Stents behandelt wird, kann das Blut die vormalige Engstelle nach der Behandlung ungehindert passieren. In Abhängigkeit von den Charakteristika der Engstelle und von Begleiterkrankungen können unbeschichtete oder mit einem Medikament beschichtete Stents verwendet werden, damit nach der Behandlung nicht im Laufe von Monaten erneut eine Engstelle auftritt.

Wenn die Behandlung erfolgreich war, ist nach der Behandlung die Belastbarkeit der Patienten wesentlich gebessert, möglicherweise kann die Anzahl der durchblutungsfördernden Medikamente reduziert werden. In jedem Fall müssen dauerhaft Medikamente gegeben werden, durch die das Voranschreiten der Gefäßerkrankung an nicht behandelten Gefäßabschnitten verhindert oder verlangsamt wird. Wenn ein Stent eingebaut wurde, müssen gerinnungshemmende Medikamente gegeben werden, da es sonst zu einem Verschluss des behandelten Gefäßes kommen kann. Nach dem Einbau eines beschichteten Stents ist im Normalfall eine Hemmung der Blutplättchenfunktion für einen Zeitraum von 3-12 Monaten erforderlich. Die Dauer der Medikamentengabe hängt ab von der Art des verwendeten Stents, vom behandelten Gefäß und ob Anlass der Behandlung ein Herzinfarkt war.

Außer in speziellen Fällen ist die PTCA von Patienten mit einem stabilen Krankheitsbild kein Verfahren, was das Leben eines Menschen verlängert oder das Auftreten eines Herzinfarktes verhindert kann.

Therapieschritte bei einer PTCA mit medikamentenbeschichtetem Stent

• Der Patient wird auf dem Kathetertisch gelagert und steril abgedeckt
• Nach Desinfektion und einer örtlichen Betäubung wird die Arterie mit einer Nadel punktiert.
• Über einen Führungsdraht wird eine Schleuse in die Arterie eingeführt
• Ein Katheter wird bis zum Herzkranzgefäß vorgebracht.
• Die Engstelle des Herzkranzgefäßes wird mit einem Führungsdraht passiert.
• Über den Führungsdraht wird ein Stent in die Engstelle vorgebracht.
• Der Stent wird durch Aufblasen des Stentballons entfaltet.
• Die Katheter und Drähte werden entfernt, die Punktion durch Druckverband oder Nahtsystem verschlossen.
• Überwachung des Patienten auf der Station, Entlassung im Regelfall am Folgetag

Web-Links

Deutsche Herzstiftung
herzstiftung.de/

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
dgk.org/

Patientenfassung der Versorgungsleitlinie
versorgungsleitlinien.de

Quellen

• Peterson KL, Nicod P (Hrsg.) Cardiac Catheterization. Methods, Diagnosis, and Therapy. 1st ed. Saunders. Philadelphia, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. 1997.
• Topol EJ: Textbook of Interventional Cardiology. 5th ed. Saunder, Elsevier. Philadelphia 2008.
• Krakau I: Das Herzkatheterbuch. Thieme Stutgart, New York 1999.
• Liistro F, Stankovic G, Di Mario C et al. Circulation. 2002;105(16):1883-6.
• Sousa JE, Costa MA, Abizaid A et al. Circulation. 2001;103(2):192-5.